病理生理学
引言
肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种胃肠疾病，其特征为慢性腹痛和排便习惯改变，但无器质性病因。IBS是最常见的胃肠疾病，在转诊至消化科的病例中约占30%[1]。其病理生理学仍不清楚[2]。目前认为它是多种因素相互作用的结果。尽管已进行了多项研究，但得出的数据并不一致，且尚未发现特异性异常。
以往的研究重点是胃肠动力改变和内脏高敏感性。较新的研究则考虑了炎症、粪便菌群改变和细菌过度生长的作用。食物敏感的作用和患者有无遗传易感性都在研究之中。
本专题将总结多种可能会在IBS病理生理学中发挥作用的因素。IBS的临床表现、诊断和治疗将单独讨论。(参见 “成人肠易激综合征的临床表现与诊断”和 “成人肠易激综合征的治疗”)
胃肠动力
尽管IBS的症状使人们十分关注小肠和结肠动力，但还没有明确发现哪种主要肠道运动形式可作为IBS的标志。然而，部分IBS患者可检测到胃肠道运动异常。已发现的异常包括：肠道收缩频率增加和不规则[3-5]，便秘型IBS中的肠道传输时间延长[6]，腹泻型IBS中由胆囊收缩素和食物摄取引起的运动反应过度[7]。这些胃肠运动功能变化与症状的相关性仍有待确定。但有研究表明药物刺激胃肠运动后，IBS患者的气体潴留减少且症状改善，提示部分IBS患者中的此类问题是由胃肠动力障碍造成[8]。
内脏高敏感性
内脏高敏感性(刺激引起的感觉反应增强)是IBS患者的常见表现。胃肠道的感知来自其中各个受体受到的刺激。它们通过传入神经通路将信号传递到脊髓后角，最终传入脑部。
一些研究重点探讨过肠道扩张或腹胀感引起的肠道内脏传入神经选择性高敏感性，以查明其是否会引起IBS症状(参见 “肠道气体和腹胀”，关于‘腹胀和腹部膨隆’一节)：
●扩张–多项研究显示，与对照组相比，肠道气囊扩张至较小的体积即可使IBS患者出现肠道感觉和疼痛，提示存在受体高敏感性[9-12]。这种敏感性增加可能仅限于内脏传入神经，因为有报道发现IBS患者的躯体疼痛阈值正常甚至增加[13,14]，但也有研究得出了相反结果[15]。IBS患者在直肠扩张时的大脑皮质活性也高于对照[16]。然而，一项关于降结肠气囊扩张的研究显示，结肠敏感性增加的原因可能是报告疼痛和排便急迫的心理倾向，而不是神经感觉敏感性增加[17]。
●腹胀感–约半数IBS患者(主要为便秘型患者)可测量到腹围增加，并伴有腹胀感(腹部饱胀感)，但这可能与肠内气体体积无关[18]。在诉有腹胀感和气体过多的患者中，胃肠道内气体体积实际上与无症状对照者相近，但肠道气体负荷传输受损[19,20]。另一项研究在IBS患者和对照者中比较了脂质负荷对气体运动的影响，其发现较低的脂质负荷即可增强IBS患者对气体传输的抑制反应[21]。
尚不清楚时胃肠道局部神经系统、大脑中枢调节还是两者共同导致肠道对正常感觉的敏感性增加[22-28]。此外，其他因素也可能会引起内脏痛觉过敏，如特定的胃肠道介质(5-羟色胺、激肽)[29,30]或N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受体激活导致的脊髓兴奋性增加[31]。由于认识到这些相互作用，有人提出IBS是一种脑-肠轴紊乱的概念，该术语现在替代了“功能性肠道疾病”的旧称[32]。
肠道炎症
免疫组织研究发现，部分IBS患者(腹泻型IBS患者和推定的感染后IBS患者)的黏膜免疫系统激活，其特征是特定的免疫细胞和标志物发生变化[33-38]。(参见下文‘感染后’)
淋巴细胞 — 据报道，IBS患者的结肠和小肠淋巴细胞数量增加[33,35]。一项研究对10例重度IBS患者进行了空肠全层活检，发现其中9例患者的肌间神经丛淋巴细胞浸润增加，6例患者有神经元变性[35]。
这些细胞会释放能够刺激肠道神经系统的介质(一氧化氮、组胺和蛋白酶)，导致肠道内运动和内脏反应异常。对腹泻型IBS患者行粪便检查发现，其丝氨酸蛋白酶活性水平较高[39,40]。将这些患者的粪便提取物灌入小鼠结肠内后，小鼠的结肠细胞通透性和内脏疼痛均增加；而丝氨酸蛋白酶抑制剂可抑制这些作用[40]。肠道丝氨酸蛋白酶对IBS的病理生理学作用仍在研究之中。
肥大细胞 — 肥大细胞是免疫系统的效应细胞。已证实IBS患者的回肠末端、空肠和结肠的肥大细胞数量增加[36,37]。研究表明，IBS患者的腹痛与结肠神经附近激活的肥大细胞有关[37]。(参见 “肥大细胞：发育、鉴定和生理学作用”，关于‘生理作用’一节)
促炎症细胞因子 — 细胞因子是介导免疫应答的蛋白质。研究发现IBS患者的血浆促炎症白细胞介素水平升高[34,38]。此外，与健康对照者相比，IBS患者的外周血单个核细胞可产生更多肿瘤坏死因子[34]。(参见 “适应性细胞免疫应答：T细胞和细胞因子”，关于‘细胞因子’一节和 “固有免疫系统概述”，关于‘细胞关联模式识别受体’一节)
感染后
部分患者在急性腹泻性疾病后出现肠易激症状，因此临床上怀疑IBS会在感染性肠炎后发生。感染后IBS风险增加与细菌、原虫、蠕虫和病毒感染有关[41-45]。
两项meta分析证实，急性胃肠炎发作患者的IBS风险增加[46,47]。其中规模更大的分析通过18项研究发现(包括10项对照研究)，IBS的汇总发病率为10%，且急性胃肠感染后发生IBS的几率增加至6倍。感染后IBS的危险因素包括年龄较小、女性、长时间发热、焦虑和抑郁[47]。已证实初始感染病程较长与IBS风险增加相关[41]。
规模最大的前瞻性研究之一共纳入了2069例受试者，他们均在强降雨后饮用受污染的饮用水[42]。病原体包括大肠埃希菌O157:H7和空肠弯曲菌。有904例患者自我报告了肠胃炎，且其中数例的粪便培养为阳性。此次疾病暴发促使研究者进行了一项前瞻性队列研究来评估受累患者的远期结局。在随访期间，自我报告胃肠炎患者符合罗马Ⅰ IBS标准的比例显著高于对照(28% vs 10%)。主要症状为腹泻。
急性感染后出现肠道症状的原因尚不明确，但研究者提出了几个理论：
●吸收不良—有患者会在肠道感染后出现特发性胆汁酸吸收不良，这可能会导致腹泻型IBS[48,49]。(参见 “营养素吸收与吸收不良发病机制的概述”，关于‘脂肪’一节)
●肠内分泌细胞/淋巴细胞增加—研究发现在急性弯曲杆菌性肠炎后，含5-羟色胺的肠内分泌细胞和T淋巴细胞增多[50]。5-羟色胺水平升高导致胃肠动力增加和内脏高敏感性。在一项对照试验中，糖皮质激素未能减少感染后IBS患者的肠内分泌细胞，也未能改善症状[51]。一项研究提示，肠内分泌细胞数增加和抑郁是发生感染后IBS的独立预测指标[52]。
●使用抗生素—研究发现为胃肠道感染或其他感染而使用抗生素是出现功能性肠道症状的危险因素[53,54]。
粪便菌群改变
粪便菌群生态学十分复杂，因此人们推测其组成成分改变可能与IBS等疾病或障碍有关。最新的数据提示，IBS患者的粪便菌群不同于健康对照，且随主要症状而异[55-59]。该观点得到了一项研究的支持，其证实将IBS患者的粪便菌群接种至无菌动物体内后，后者会发生前者的结肠高敏感性，但接种健康对照者的粪便菌群不会引起这种表现[60]。还需要更多的研究来证实这些结果。
IBS患者可能存在微生物群落改变，因此益生菌可能会通过影响微生物群落的组成和代谢来改善腹泻型IBS[61]。一项安慰剂对照随机试验发现，给予植物乳杆菌(Lactobacillus plantarum)并没有显著影响IBS患者的肠道菌群，但益生菌使用者的肠胃气胀症状减轻[62]。另一项研究也有类似的发现，一种含动物双歧杆菌乳亚种(Bifidobacterium animalis subsp lactis)Bb12和马克斯克鲁维酵母(Kluyveromyces marxianus)B0399的益生菌酸奶改善了IBS患者的症状，但未改变其肠道菌群[63]。还需继续研究益生菌对IBS的作用机制。(参见 “益生菌用于胃肠道疾病”，关于‘肠易激综合征’一节)
细菌过度生长
小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)与上消化道中细菌数量和/或种类增加有关。但有关IBS和SIBO关系的数据并不一致。
支持SIBO与IBS有关的研究证实，IBS患者在接受测试剂量的碳水化合物后出现呼气氢水平异常，以及根治细菌过度生长可改善症状[64-66]。此外，一些研究认为，甲烷(肠道细菌的气体副产物)产生增加与便秘型IBS有关[67,68]。
但其他研究未发现SIBO与IBS有关[69,70]。IBS患者呼气试验结果异常可能是因为他们的口-盲肠传输速度较快，而不是因为SIBO[71,72]。此外，抗生素改善IBS症状的原因可能是肠道动力改善或结肠菌群改变，而不是消除了SIBO[73]。一项研究对162例IBS患者和26例对照者的空肠抽吸物进行了培养，结果两者的SIBO(即，微生物>105/mL)发生率均为4%。虽然IBS患者更常出现细菌计数轻度增加(42% vs 12%)，但这与小肠动力和症状无关[70]。(参见 “小肠细菌过度生长的临床表现与诊断”，关于‘空肠抽吸液培养’一节)
食物敏感性
尚不明确食物在IBS病理生理学中的作用。部分IBS患者诉进食后症状加重，且能感觉到对某些食物不耐受[74,75]。
目前认为有多种因素都可导致IBS患者的食物敏感性。研究重点是食物特异性抗体、碳水化合物吸收不良和麸质敏感性。
食物过敏 — 经皮肤点刺试验得到的食物不耐受数据并不一致。IBS患者的食物皮肤点刺试验阳性率高于对照者[76]。但另一项研究显示，用导致皮肤点刺试验阳性的食物进行激发并未加重症状[77]。(参见 “食物过敏的诊断性评估”，关于‘皮肤测试’一节)
食物免疫反应的其他证据 — 人们认为IgG是食物引起的正常免疫反应，而不是食物过敏的证据。然而，针对IgG抗体的研究显示，为IBS患者剔除引起IgG滴度升高的食物后，胃肠症状可能会减轻[78,79]。IgG检测在食物过敏诊断中的应用尚未得到验证，其在IBS患者治疗中的作用可能需要进一步研究。(参见 “食物过敏的诊断性评估”，关于‘未经验证的方法’一节)
碳水化合物吸收不良 — IBS的一种理论病因提出，IBS症状可能与碳水化合物吸收不良有关。该理论源自对炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)患者的研究，但也有人认为这同样适用于IBS患者。该理称IBS或IBD患者体内的可发酵寡糖、双糖和单糖及多醇(fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols, FODMAPs)进入远端小肠和结肠并发酵，从而引起症状并增加肠道通透性，可能还会导致炎症[80]。
有人提出碳水化合物吸收不良可能表现为果糖不耐受，其会导致排气、疼痛、腹胀感、嗳气和排便习惯改变等胃肠道症状[81]。一项小型对照试验发现，在曾因膳食改变而获益的IBS患者中，限制膳食果糖和/或果聚糖可改善其症状[82]。另一项小型交叉试验发现，极低碳水化合物膳食(20g/d)使腹泻型IBS患者的临床症状改善[83]。
尽管有研究发现IBS患者和对照者对果糖、山梨醇和乳糖的吸收能力相近[84-86]，但IBS患者更易在碳水化合物激发后出现症状[85]。碳水化合物吸收不良的作用仍在研究之中。(参见 “营养素吸收与吸收不良发病机制的概述”，关于‘碳水化合物’一节)
麸质敏感性 — 一些研究提示，乳糜泻与IBS之间存在某种重叠[87,88]。但很少有研究探讨这种关联的病理学基础。一项研究提示，在无绒毛萎缩的腹泻型IBS患者中，存在血清IgG抗麦胶蛋白抗体和HLA-DQ2表达(与乳糜泻相关)也许预示着无麸质饮食有效[89]。一项研究通过有腹泻但无乳糜泻的IBS患者发现，膳食麸质可改变小肠通透性，且会对HLA-DQ2/8阳性患者的排便频率产生更大影响[90]。但血清学检测结果提示乳糜泻时，应在诊断IBS前先排除乳糜泻。(参见 “成人乳糜泻的诊断”，关于‘血清学阳性且小肠活检结果有诊断意义’一节)
遗传学
家族研究和针对特定基因多态性的研究提示，部分IBS患者具有遗传易感性。
家族研究表明，遗传学对IBS有轻度促进作用[91]。双胞胎研究的数据存在矛盾；部分研究显示单卵双胎的IBS同病率高于双卵双胎[92-95]，前者的同病率为2%-22%，后者为1%-9%。但一项纳入5032对双胞胎(888对单卵双胎和982对双卵双胎)的研究显示，单卵双胎和双卵双胎的IBS同病率并无显著差异(17% vs 16%)[96]。此外，一项研究发现，父母一方患有IBS是IBS的独立预测因素，而且预测能力强于双胞胎中一方患病，提示IBS的家族性质可能是社会学习和遗传学作用的共同结果[92]。
特定基因与IBS之间的关联还在研究之中。一些基因分型研究显示，IBS与5-羟色胺转运体基因多态性相关，后者会导致5-羟色胺再摄取效力改变，进而影响肠道蠕动[97,98]。然而，其他研究尚未确定5-羟色胺转运体基因多态性与IBS的关联[99,100]。另一项研究提示，部分IBS患者的抗炎症细胞因子白介素产生方式可能会因遗传而容易改变[101]。
心理社会功能障碍
心理社会因素可能会影响IBS的表现[102]。一项研究通过有IBS或非溃疡性消化不良症状的患者发现，和对照相比，存在胃肠道症状患者报告的一生和每日应激事件都更多[103]。另一项研究发现， IBS患者比对照更常出现焦虑、抑郁、恐惧和躯体化症状[104]。一项前瞻性研究发现，在未曾诊断出IBS的人群中，心理社会因素(焦虑、睡眠问题、躯体化症状)是IBS的独立危险因素[105]。
一些研究报道，IBS与虐待呈正相关[106-109]，但也有一项研究并未确认这种相关性[110]。在校正心理社会因素后(如，抑郁或应对策略)，虐待可能就不再是IBS的独立危险因素[108]。
有理论认为应激和心理神经质可能会在IBS中发挥作用，其依据是促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin releasing factor, CRP)的研究，这是一种由室旁核释放的肽，而且是应激反应的主要介质。资料表明，脑CRF和CRF受体信号传导系统的过度活动可导致焦虑障碍和抑郁[111]。静脉给予CRF后，IBS患者的腹痛和结肠动力高于正常对照[112]。此外，CRF受体拮抗剂可抑制该效应，且不会对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生影响[113]。
总结
●肠易激综合征(IBS)是一种胃肠疾病，其特征为慢性腹痛和排便习惯改变，但无明显病因。尚不明确IBS的病理生理学。(参见上文‘引言’)
●尽管部分IBS患者可检测到胃肠道运动异常(肠道收缩频率增加和不规则、肠道传输时间异常)，但还没有明确发现哪种肠道运动形式可作为IBS的标志。(参见上文‘胃肠动力’)
●研究发现IBS患者存在肠道内脏传入神经的选择性高敏感性，这可能是导致IBS症状的原因之一。(参见上文‘内脏高敏感性’)
●免疫组织研究发现，部分IBS患者的黏膜免疫系统激活，其特征是特定的免疫细胞和标志物发生变化。(参见上文‘肠道炎症’)
●部分患者在急性腹泻性疾病后出现肠易激症状，因此有临床医生怀疑IBS会在感染性肠炎后发生。虽然急性感染后出现肠道症状的原因尚不明确，但研究者已提出了数种理论(吸收不良、肠内分泌细胞/淋巴细胞增多及使用抗生素)。(参见上文‘感染后’)
●粪便菌群生态学十分复杂，因此人们推测其组成成分改变可能会引起IBS。(参见上文‘粪便菌群改变’)
●IBS与小肠细菌过度生长(SIBO)的相关性存在争议。(参见上文‘细菌过度生长’)
●食物在IBS病理生理学中的作用尚不明确。目前的研究重点在于出现食物特异性抗体、碳水化合物吸收不良和麸质敏感性。(参见上文‘食物敏感性’)
●一些双胞胎研究提示IBS具有遗传易感性，但IBS的家族性质可能还反映了潜在的社会因素。特定基因与IBS之间的关联还在研究之中。(参见上文‘遗传学’)
●心理社会因素可能会影响IBS的表现。(参见上文‘心理社会功能障碍’)
临床表现与诊断
临床表现
IBS以慢性腹痛和排便习惯改变为特征[17]。
慢性腹痛 — IBS的腹痛一般呈强度不一且周期性加重的绞痛感。疼痛的位置和性质可能差异很大[17,22]。疼痛的程度可为轻度到重度。疼痛通常与排便有关。虽然部分患者的腹痛会在排便后缓解，但有部分患者称排便后疼痛会加重[23]。情绪应激和进食可能使疼痛加重。IBS患者也常诉腹胀及产气增加(表现为肠胃气胀或嗳气)。
排便习惯改变 — IBS的症状包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替或正常排便与腹泻和/或便秘交替。
腹泻 — 腹泻一般以频繁排少到中量的稀便为特征。排便通常发生在非睡眠时间，最常在早晨或饭后。排便前大多会出现下腹绞痛、急迫感及排便不尽或里急后重感。大约一半的IBS患者会主诉出现黏液便[24]。而大量腹泻、血便、夜间腹泻和脂肪便与IBS无关。
便秘 — 大便一般较硬，可能呈小球状。即使在直肠排空的情况下，患者也可能感觉里急后重。
诊断
诊断方法概述 — 对于存在慢性腹痛和排便习惯改变(便秘和/或腹泻)的患者，应怀疑IBS。临床诊断IBS需要满足症状诊断标准，还需进行少量评估来排除潜在的器质性疾病[25,26]。(参见下文‘诊断标准’和‘初始评估’)
诊断标准 — 由于该病没有生物标志物，故有人提出了几项症状标准，来对IBS的诊断进行标准化。其中应用最广泛的是罗马Ⅳ标准。
●IBS的罗马Ⅳ标准–根据罗马Ⅳ标准，IBS的定义为在最近3个月内腹痛反复发作，平均每周至少1日，并至少符合以下2项标准[17,25]：
•症状与排便有关
•伴排便频率改变
•伴粪便性状(外观)改变
●IBS的亚型–IBS亚型的判别依据是患者报告的排便异常期间的主要排便习惯。应采用Bristol大便量表(Bristol Stool Form Scale, BSFS)来记录大便的性状[27]。只有在患者未使用治疗排便习惯异常的药物时对其进行评估，才能准确确定IBS的亚型。临床实践中对IBS亚型的定义如下：
•便秘型IBS–患者报告的异常排便情况通常为便秘(BSFS中的1型和2型)
•腹泻型IBS–患者报告的异常排便情况通常为腹泻(BSFS中的6型和7型)
•混合型IBS–患者报告的异常排便情况通常为便秘加腹泻(所有排便异常中便秘超过1/4，腹泻也超过1/4)
•未分型IBS –患者符合IBS的诊断标准，但又无法准确归类为其他3种亚型中的任何一种。
●其他标准–Manning标准包括：排便后疼痛缓解、疼痛发作时排稀便及排便次数增多、黏液便以及排便不尽感(表 1)[24]。关于Manning诊断标准的预测能力，目前的数据不一[28-30]。Kruis标准较少用于临床[31,32]。数项研究评估了Manning标准和罗马标准在多种临床情况下的准确性[33-36]。因此，一些研究者选择继续采用Manning标准，或将两者结合使用。对于IBS，目前还没有足够准确的症状诊断标准；但Manning标准和Kruis标准的诊断能力并不亚于与罗马Ⅰ标准[10]。
初始评估
病史和体格检查 — 通过病史采集可识别IBS的临床表现以及其他可能引起类似症状的病因。应采用BSFS来记录大便性状[27]。我们会仔细采集病史，并特别留意与器质性疾病相关的症状。采集病史时应询问患者是否使用过一些可引起类似症状的药物(表 2和表 3)。部分患者会报告出现IBS症状前曾发生急性病毒性或细菌性胃肠炎。家族史评估应包括是否存在炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)、结直肠癌和乳糜泻。IBS患者的体格检查通常正常。但触诊时患者可能出现腹部轻度压痛。对于便秘患者，直肠指诊可能有助于识别排便协同失调(dyssynergic defecation)[37]。(参见 “成人慢性便秘的病因及评估”，关于‘体格检查’一节和‘根据是否存在警示特征进行额外评估’)
实验室检查 — 尚无针对IBS的确定性实验室诊断检查。实验室检查的目的主要是排除其他可能的诊断。
●我们会对所有疑似IBS患者行全血细胞计数。
●我们对腹泻患者实施以下检查[26,38]：
•粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白
•贾第虫粪便检查(抗原检测或核酸扩增试验)
•乳糜泻血清学检查
•C-反应蛋白水平，仅在不能检测粪钙卫蛋白和粪乳铁蛋白时
粪钙卫蛋白高于阈值水平50μg/g时，对IBD的汇总敏感性和特异性分别为81%和87%[26]。乳铁蛋白阈值高于阈值范围4.0-7.25mg/g时，对IBD的敏感性和特异性分别为79%和93%。一篇meta分析发现，患者有IBS症状且CRP≤0.5mg/dL或钙卫蛋白≤40μg/g时，其存在IBD的可能性≤1%[26,39]。
支持进行乳糜泻检测的数据相互矛盾。一篇meta分析纳入了14项研究[共4204人，其中有2278人(54%)符合IBS的诊断标准]，发现有4%的患者存在乳糜泻[40]。但是，这篇分析中几乎所有的研究都是在美国以外的地区进行的。在美国进行的一项前瞻性多中心研究将非便秘型(nonconstipated, NC)IBS患者与健康对照者的乳糜泻患病率(通过乳糜泻抗体检测和活检确诊)进行了比较。结果表明，尽管超过7%的NC-IBS患者有提示谷蛋白敏感的乳糜泻相关抗体，但活检确诊的乳糜泻患病率在NC-IBS组和对照组中相近[41]。(参见 “成人乳糜泻的流行病学、发病机制和临床表现”和 “成人乳糜泻的诊断”，关于‘血清学评估’一节)
需要先证实抗细胞致死性膨胀毒素B(cytolethal distending toxin B, CdtB)抗体和抗纽蛋白抗体的诊断作用，才能将其用于评估疑似IBS患者[42-44]。一项研究评估了2375例腹泻型IBS患者的抗CdtB抗体和抗纽蛋白抗体的滴度，发现腹泻型IBS患者的抗CdtB抗体滴度显著高于IBD患者、健康对照者、乳糜泻患者和便秘型IBS患者[43]。抗CdtB抗体诊断腹泻型IBS的特异性为92%，但敏感性仅为44%。抗纽蛋白抗体的敏感性和特异性则分别为33%和84%。
其他检查 — 此外，我们还会根据临床表现进行少量的其他检查，包括：
●对所有患者行适合其年龄的结直肠癌筛查。
●对于存在便秘的IBS患者，行腹部X线检查以评估是否存在粪便积聚并确定其严重程度。
●对于存在重度便秘且饮食调整和渗透性轻泻药治疗无效的患者，我们会行生理性检查(肛门直肠测压和球囊逼出试验)，以排除排便协同失调。(参见 “成人慢性便秘的病因及评估”，关于‘排便协同失调’一节和 “成人慢性便秘的病因及评估”，关于‘动力检查’一节和 “成人肠易激综合征的治疗”，关于‘便秘’一节)
根据是否存在警示特征进行额外评估 — 额外检查的范围取决于是否存在警示特征。尽管可根据相关特征的存在识别出器质性疾病风险高的患者，但大多数患者最后的评估结果均无异常。
●警示特征–警示特征包括[10]：
•发病年龄＞50岁
•直肠出血或黑便
•夜间腹泻
•进行性腹痛
•不明原因体重减轻
•实验室检查结果异常(缺铁性贫血、C-反应蛋白升高或粪钙卫蛋白/粪乳铁蛋白升高)
•IBD或结直肠癌家族史
●无警示特征的患者–对于符合IBS诊断标准但无警示特征的患者，除初始评估外，我们不会常规进行额外的检查。在95%以上的患者中，这些数量有限的诊断性检查可以排除器质性疾病[45,46]。
●存在警示特征的患者–对于存在警示特征的患者，我们会进行额外的评估来排除可引起类似症状的其他原因[47]。诊断性评估的依据是临床表现，通常是对所有患者行内镜评估，而仅对部分患者行影像学检查。对存在腹泻的患者，我们会行结肠镜检查以评估是否存在IBD，并行活检以排除显微镜结肠炎[48-50]。我们仅在临床怀疑有结构性病变时才行结肠影像学检查(如腹部CT扫描)[47]。具体影像学检查方法取决于临床表现。例如，若一位绝经后女性近期出现疼痛、腹胀、早饱及便秘，我们会通过超声和/或腹部CT对其行盆腔影像学检查[51]。(参见 “成人慢性便秘的病因及评估”，关于‘内镜检查’一节和 “结直肠癌的流行病学、危险因素和保护因素”，关于‘发病率’一节)
鉴别诊断
IBS的鉴别诊断范围较广。对于症状以腹泻为主的患者，其他可导致慢性腹泻的重要原因包括乳糜泻、显微镜结肠炎、小肠细菌过度生长和IBD。便秘可能是由器质性疾病、排便协同失调或结肠传输缓慢引起。虽然可在评估疑似IBS患者的过程中排除上述部分疾病，但其他疾病则需要通过额外的诊断性检查来排除，仅需对有警示特征的特定患者实施这些检查。慢性腹泻和便秘的其他原因详见其他专题。(参见上文‘初始评估’和 “资源丰富地区成人慢性腹泻的诊治”和 “成人慢性便秘的病因及评估”和‘根据是否存在警示特征进行额外评估’)
总结与推荐
●流行病学–肠易激综合征(IBS)是消化道的一种功能性疾病，以慢性腹痛和排便习惯改变为特征。据估计，全球IBS的患病率约为11%，年轻人和女性人群的患病率较高。(参见上文‘流行病学’)
●临床特征–IBS以慢性腹痛和排便习惯改变为特征。IBS的腹痛一般呈强度不一且周期性加重的绞痛感。疼痛通常与排便相关。虽然部分患者的腹痛可在排便后缓解，但有很大一部分患者报告排便后疼痛加重。IBS的症状还包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替或正常排便与腹泻和/或便秘交替。(参见上文‘排便习惯改变’)
●病程–大多数IBS患者存在慢性症状，且严重程度会随着时间推移发生变化。患者的IBS亚型还可能逐渐发生改变，最常见的变化是从便秘型IBS或腹泻型IBS变为混合型IBS。(参见上文‘病程’)
●诊断–对于存在慢性腹痛和排便习惯改变(便秘和/或腹泻)的患者，应怀疑IBS。临床诊断IBS需要满足症状诊断标准，还需进行少量评估来排除潜在的器质性疾病。(参见上文‘诊断方法概述’)
根据罗马Ⅳ标准，IBS的定义为最近3个月内腹痛反复发作，平均每周至少1日，并符合以下至少2项标准(参见上文‘诊断标准’)：
•症状与排便有关
•伴排便频率改变
•伴粪便性状(外观)改变
●初始评估–所有疑似IBS患者的初始评估都包括病史采集和体格检查，并进行少量检查来评估患者是否存在提示器质性疾病的警示特征。(参见上文‘初始评估’)
•我们会对所有疑似IBS的患者行全血细胞计数和适合其年龄的结直肠癌筛查。
•对于腹泻患者，我们会行以下检查：
-粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白
-贾第虫粪便检查
-乳糜泻血清学检查
-C-反应蛋白水平，仅在不能检测粪钙卫蛋白和粪乳铁蛋白时
●提示器质性疾病的警示特征–警示特征包括：
•发病年龄＞50岁
•直肠出血或黑便
•夜间腹泻
•进行性腹痛
•不明原因体重减轻
•实验室检查结果异常(缺铁性贫血、C-反应蛋白升高或粪钙卫蛋白/粪乳铁蛋白升高)
•炎症性肠病(IBD)或结直肠癌的家族史
●根据有无警示特征进行额外评估
•对于符合IBS诊断标准但无警示特征的患者，除初始评估外，我们不常规进行额外的检查。
•对于存在警示特征的患者，我们会行额外的评估以排除其他可能导致类似症状的原因。诊断性评估的依据是临床表现，通常是对所有患者行内镜评估，而仅对部分患者行影像学检查。(参见上文‘根据是否存在警示特征进行额外评估’)
治疗
初始治疗
医患互动的建立和治疗的连续性是所有IBS患者治疗的关键。对于症状轻、间断发作且不影响生活质量的患者，我们首先推荐单纯调整生活方式和膳食习惯，而不是特定的药物治疗。
对于初始治疗无效的轻度-中度症状患者，以及存在影响生存质量的中度-重度症状的患者，我们建议将药物治疗作为辅助治疗。(参见下文‘辅助药物治疗’)
教育与安慰 — 建立医患互动以确认患者症状是非常重要的。还应告知患者：尽管IBS不会增加恶性肿瘤的风险，但它是一种慢性病。临床医生应提出切合实际且始终如一的治疗目标，并让患者参与治疗决策[8-10]。(参见 “肠易激综合征的病理生理学”和 “Patient education: Irritable bowel syndrome (Beyond the Basics)”)
调整膳食 — 详细了解膳食史可能发现与特定食物相关的一些症状类型。不摄入产气食物，或降低膳食中的可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇(fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyol, FODMAP)，可能使IBS患者获益；某些患者避免乳糖也可能获益(表 1)。无足够证据支持IBS患者行常规食物过敏原检测。
低FODMAP膳食和严格的传统IBS膳食均可改善IBS症状。一项随机试验中，75例IBS患者被分至低FODMAP膳食组或更传统的IBS膳食组(规律的进食模式，避免过度膳食，减少脂肪、不可溶性纤维、咖啡因及产气食物如豆类、甘蓝和洋葱的摄入)[11]。值得注意的是，传统膳食确实也对高FODMAP食物有一些限制。4周试验结束时，上述两组膳食患者IBS症状严重程度与基线相比，均明显降低。然而，两组间症状严重程度的降低和治疗有效患者的比例差异均无统计学意义。
避免产气食物 — 应建议IBS患者避免摄入可加剧肠胃气胀的食物(比如豆类、洋葱、芹菜、胡萝卜、葡萄干、香蕉、杏子、梅脯、抱子甘蓝、小麦胚芽、咸脆饼干和百吉饼)、酒精和咖啡因[12]。潜在的内脏高敏感性可能是IBS患者摄入产气食物后出现过度不适的原因[13]。(参见 “肠道气体和腹胀”和 “Patient education: Gas and bloating (Beyond the Basics)”和 “肠易激综合征的病理生理学”)
避免摄入乳糖 — 已知乳糖不耐受的患者应采用限制乳糖膳食。对于那些不进食产气食物仍有持续性腹胀的患者，我们也建议经验性尝试无乳糖膳食。采用无乳糖膳食后症状改善并不一定意味着存在乳糖消化不良，所以对那些缺乏明确的乳糖消化不良证据且不愿坚持长期采用乳糖限制性膳食的患者，可行呼气试验确认是否为乳糖不耐受[14]。若患者呼气试验未显示乳糖不耐受证据、但摄入牛奶后出现症状，则可能是不耐受牛奶中的其他成分(如牛乳蛋白)，其可能可以耐受其他哺乳动物的奶及大豆。(参见 “乳糖不耐受和吸收不良的临床表现、诊断和治疗”，关于‘诊断性评估’一节和 “食物过敏原：交叉反应的临床相关内容”，关于‘牛奶’一节)
尽管IBS患者中乳糖吸收不良的发生率并未增高，但合并乳糖不耐受的IBS患者摄入乳糖后会出现过度不适[13]。对于有未诊断的乳糖不耐受的患者，接受乳糖限制膳食可获得持久的临床改善[15,16]。乳糖不耐受的临床表现及诊断将会单独详细讨论。(参见 “乳糖不耐受和吸收不良的临床表现、诊断和治疗”)
低FODMAP膳食 — 对于不摄入产气食物仍有腹胀或腹痛的IBS患者，我们建议采取低FODMAP膳食(表 1)[3]。这些短链碳水化合物在肠腔吸收差且有渗透活性，可在肠腔内迅速发酵，导致腹胀和腹痛的症状。低FODMAP膳食排除了较多的高FODMAP食物，而这些食物可能并没有在仅要求避免产气食物(如，含有果糖的食物，包括蜂蜜、高果糖玉米糖浆、苹果、梨、芒果、樱桃或寡糖，也包括小麦)的膳食中排除。应由经培训的营养师提供低FODMAP膳食教育，以避免不必要的过度膳食限制和营养过于充足的膳食[17]。低FODMAP指导包括初始6-8周去除FODMAP的膳食，然后根据个体症状，在症状消除后，再逐渐添加富含可发酵碳水化合物的食物，以确定患者对特定可发酵碳水化合物的耐受性[18]。
已有研究表明，限制FODMAP摄入可改善IBS症状[19-23]。在一项随机、单盲、交叉试验中，30例IBS患者和8例健康对照者被分配至接受为期21日的低FODMAP膳食或中等FODMAP澳大利亚膳食，然后经过21日的洗脱期，之后两组交替膳食方案[24]。结果表明，在IBS患者中，与中等FODMAP膳食和基线膳食时相比，低FODMAP膳食时总的胃肠道症状评分显著减少，腹痛、腹胀、肠胃气胀和对粪便性状不满的评分改善；但在对照组中没有观察到上述改变。在另一项随机试验中，92例IBS-D患者被分为两组，一组尝试为期4周的低FODMAP膳食，另一组接受英国国家卫生与保健评价研究院的改良膳食推荐(少食多餐、避免致病食物、避免过度摄入酒精和咖啡因)。两组间报告IBS-D充分缓解的患者比例差异无统计学意义[23]。然而，低FODMAP组的疼痛改善率明显更高(51% vs 23%)，且腹痛、腹胀、大便性状、排便频率和排便急迫感的平均每日评分降低幅度明显更大。
避免摄入麸质 — 已证实麸质能改变IBS-D患者的肠道屏障功能[25]。人们猜测非乳糜泻性麸质敏感(nonceliac gluten sensitivity, NCGS)是导致IBS患者出现症状的潜在机制，但支持IBS患者避免摄入麸质的证据相互矛盾[26-28]。
无麸质膳食导致的症状改善可能并不是由于去除了麸质蛋白，而是由于降低了果聚糖。在一项随机双盲交叉试验中，59例自诉存在NCGS的患者被分配至接受7日含麸质但不含果聚糖膳食、含果聚糖但不含麸质膳食或安慰剂，随后经历至少1周的洗脱期[29]。13例患者符合IBS的罗马Ⅲ标准。果聚糖膳食组的总胃肠道症状分级评分和腹胀评分均明显高于麸质膳食组。麸质膳食组与安慰剂组的症状评分差异无统计学意义。有限的证据提示，或许可以将抗麦胶蛋白IgG抗体作为生物标志物，来识别可能受益于无麸质膳食的IBS患者[30]。但还需要在未来开展更多研究。(参见 “肠易激综合征的病理生理学”，关于‘麸质敏感性’一节)
纤维 — IBS患者应摄入可溶性膳食纤维[31]。应避免不可溶性膳食纤维(如，麸皮)，因为其相比安慰剂不能显著改善IBS症状，且会引起腹胀感[32]。研究显示，可溶性膳食纤维(如，卵叶车前草果壳/洋车前草)能显著改善IBS症状，而不可溶性膳食纤维(如，小麦麸皮)无此作用[3,22,31,33,34]。一篇纳入15项试验、共946例患者的meta分析发现，膳食纤维能改善IBS症状(RR 0.87，95%CI 0.80-0.94)。但该获益仅见于使用可溶性膳食纤维的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，其发现麸皮未能改善症状[31]。
洋车前草可改善便秘和腹泻。膳食纤维可增加大便体积，还可能改变气态发酵产物的生成、改变肠道微生物组。由于某些患者用药后腹胀及产气可能加重，我们建议给予较低的洋车前草起始剂量，使其提供的每日可溶性膳食纤维量为3-4g。洋车前草制品的可溶性膳食纤维含量(即，每包、每匙或每片)差异很大，应参考具体说明书确定剂量。然后根据疗效逐渐缓慢加量。
食物过敏原检测 — 尚不清楚食物过敏在IBS中的作用。虽然食物过敏有可能在症状发生中起作用，但无可靠的方法鉴别这类患者。有人提出检测特定膳食抗原的血清免疫球蛋白，并避免相应食物，但在推荐这一方法之前，还需进一步研究以明确检测结果和症状改善之间的关系[35]。其他评估食物过敏的方法[如皮肤点刺试验、放射过敏原吸附试验(radioallergosorbent test, RAST)和特应性斑贴试验]尚未在IBS患者中进行过深入研究。(参见 “食物过敏的诊断性评估”)
体育锻炼 — 鉴于运动对IBS症状可能有益并有总体健康获益，应建议IBS患者进行体育锻炼。在一项随机试验中，102例IBS患者被分成增加体育锻炼组和维持现有活动水平组[36]。增加体育锻炼组每周3-5日进行20-60分钟的中等至高强度的活动。医生规定的体育锻炼量在一定程度上取决于患者的基线活动水平。75例患者完成了研究(增加体育锻炼组38例，对照组37例)。12周后，与对照组相比，有趋势显示增加体育锻炼组有更多患者的IBS症状严重性得到了临床改善(43% vs 26%)。此外，与对照组相比，增加体育锻炼组出现IBS症状恶化的可能性显著更低(8% vs 23%)。
辅助药物治疗
存在中度至重度症状且影响生活质量的IBS患者采用药物治疗。由于IBS通常有复杂的症状表现，治疗应基于主要症状和分型。我们会逐渐调整治疗。(参见上文‘定义’)
已有随机试验对特定药物进行了评估，证实其优于安慰剂。然而，关于这些药物如何与其他治疗方法(如纤维疗法)协同使用、疗程长久、持续给药还是按需给药，目前仍少有对照研究对具体治疗策略进行评估。我们通常会使用药物干预控制症状发作(比如止泻剂)，但也会持续药物治疗[如三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressant, TCA)]数月或数年。
便秘 — 对于可溶性纤维(如，洋车前草/卵叶车前草)尝试治疗失败的IBS-C患者，建议使用聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)。PEG治疗后仍有便秘时，使用鲁比前列素、利那洛肽或普卡那肽[4]。便秘的其他疗法无效时，使用特纳帕诺(tenapanor)。 (参见上文‘定义’和‘纤维’)
渗透性轻泻药 — PEG便宜易得，与其他渗透性轻泻药(如，乳果糖、氢氧化镁)相比副作用更少。我们的初始剂量为PEG粉末17g溶于8盎司水中，一日1次，可增加或减少剂量(最大剂量为34g/d)以达到效果。然而，因可出现腹胀和腹部不适的副作用，PEG的应用受到限制。(参见 “成人慢性便秘的治疗”，关于‘渗透性药物’一节)
PEG治疗可以改善便秘，但不能缓解腹痛[37,38]。一些针对儿童的随机试验表明，在治疗便秘方面，PEG与乳果糖及氢氧化镁相比疗效更好或相近，但对于成人，尚无研究将PEG与其他渗透性轻泻药进行直接比较[39-48]。在一项随机试验中，139例成人IBS-C患者被分成PEG组和安慰剂组，治疗28日[38]。与安慰剂组相比，PEG组患者明显有更多的自发排便、粪便性状改善和排便费力程度减轻。然而，PEG组与安慰剂组相比，腹胀和腹痛严重程度的差异无统计学意义。(参见 “婴儿、儿童和青少年慢性功能性便秘及大便失禁的治疗”，关于‘聚乙二醇’一节)
鲁比前列素 — 鲁比前列素是一种局部作用的氯离子通道激活剂，可以增加富含氯离子的肠液分泌。对于PEG治疗后仍有便秘的IBS患者，我们给予鲁比前列素。鲁比前列素治疗IBS-C的批准剂量(女性8μg，一日2次)低于治疗慢性特发性便秘的批准剂量。尝试治疗12周无效的患者应停药[49]。(参见上文‘渗透性轻泻药’)
尚无研究将鲁比前列素与其他IBS-C治疗方案直接比较，因此其长期安全性亦尚未确定。虽然鲁比前列素的疗效已经在两项随机试验中得到证实，但参加试验的患者大多数是女性，且安慰剂反应率远低于预期[49]。在这两项多中心、安慰剂对照研究中，1154例(92%为女性)IBS合并便秘的成人患者被随机分成鲁比前列素组(8μg，一日2次)和安慰剂组，治疗12周。结果显示，鲁比前列素组有明显更高的总反应率(18% vs 10%)。严重不良事件与安慰剂组相似。最常见的不良事件是恶心(8% vs 4%)。一项开放性随访研究纳入522例患者，发现52周时鲁比前列素的获益仍持续或增强。
鸟苷酸环化酶激动剂 — 利那洛肽和普卡那肽均属鸟苷酸环化酶激动剂，可刺激肠液分泌和肠内容物传输。由于其长期风险未知，利那洛肽和普卡那肽治疗IBS-C时仅用于PEG治疗后仍存在便秘的患者。(参见上文‘渗透性轻泻药’)
利那洛肽治疗IBS-C的剂量为290μg/d[50]。使用利那洛肽出现副作用时，若为腹泻(通常在2周内出现)，则可减低剂量，但这可能无法减轻该副作用。利那洛肽治疗8-12周无效的患者应停药[51]。
其治疗IBS-C的效果已在两项随机对照的Ⅲ期临床试验中得到证实[52,53]。
●在一项随机对照试验中，800例IBS-C患者被分为利那洛肽组(266μg/d)和安慰剂组，治疗12周，然后停药4周[52]。停药期间，之前被分到安慰剂组的患者开始接受利那洛肽治疗，而之前利那洛肽组的患者被随机分配接受利那洛肽或安慰剂。12周后，与安慰剂组对比，利那洛肽组达到复合终点的患者比例明显更高(34% vs 21%)。复合终点为在同一周内腹痛减轻≥30%，完全且自发的排便(complete and spontaneous bowel movement, CSBM)≥3次，并且CSBM次数比基线增加≥1次。与安慰剂组相比，利那洛肽治疗组的次要终点也明显得到改善，包括腹痛/腹部不适、腹胀、排便费力、大便性状、每周CSBM的次数和自发排便的次数。最初12周后，最初给予利那洛肽而后继续利那洛肽治疗的患者，其腹痛症状得到持续性改善，但改用安慰剂的患者出现腹痛复发。最初被随机分配到安慰剂组的患者，在改用利那洛肽治疗后1周内腹痛显著改善。利那洛肽最常见的副作用是腹泻，利那洛肽组5.7%的患者因腹泻终止治疗，而安慰剂组只有0.3%。
●另一项随机试验评估了长期使用利那洛肽的疗效[53]。在这项试验中，804例IBS-C患者被随机分配到利那洛肽组(266μg/d)或安慰剂组，治疗26周。结果表明，对于相同的复合主要终点，与安慰剂组相比，利那洛肽组的症状明显改善(38% vs 14%)。
普卡那肽的疗效与利那洛肽相当[54]。普卡那肽治疗4周无效的患者应停药。
钠/氢离子交换体3抑制剂 — 特纳帕诺是一种钠/氢离子交换体3(sodium/hydrogen exchanger 3, NHE3)抑制剂，可以减少钠磷吸收，并改善肠道液体量和传输。我们将该药用于其他疗法无效的便秘患者。7日内可见改善，尝试治疗4周无效则应停药[55]。根据成人患者的随机试验数据，特纳帕诺获准用于治疗IBS-C。这些试验显示，与安慰剂相比，特纳帕诺(50mg，一日2次)改善了每周平均完全自发排便和腹痛症状[56]。最常见的副作用是腹泻、腹部膨隆、肠胃气胀和头晕，重度腹泻在特纳帕诺组和安慰剂组中的发生率分别为2.5%和0.2%。
5-羟色胺4受体激动剂 — 5-羟色胺4(5-hydroxytryptamine-4, 5-HT4)受体激动剂可刺激神经递质的释放，并提高结肠动力[57]。替加色罗已撤市，但研究发现其能减轻IBS患者的腹痛，并改善便秘[58]。尚未在IBS-C男性患者和65岁以上女性中证实替加色罗的安全性。替加色罗的一些禁忌证包括缺血性结肠炎史、肠缺血史、肠梗阻/粘连史、症状性胆囊疾病史以及疑似Oddi括约肌功能障碍史。尚未在IBS患者中评估普芦卡必利。
腹泻 — 容易发生腹泻的IBS患者，其粪便特征是松散、排便频繁，但一日的总量正常。对于以腹泻为主要症状的患者，我们将止泻药(如，洛哌丁胺)作为初始治疗，胆汁酸螯合剂作为二线治疗[5]。
止泻剂 — 对于IBS-D患者，我们建议采用固定方案于餐前45分钟使用2mg洛哌丁胺。止泻药可抑制肠蠕动、延长肠内容物的传输时间，并降低粪便量。然而，洛哌丁胺不应用于IBS-C患者，对腹泻与便秘交替的患者应该限量、按需使用，一日最大剂量为16mg。
一篇系统评价纳入了3项评估洛哌丁胺治疗IBS的对照试验[15,59-61]。这些试验为期较短、患者数量较少且有方法学局限性。总的来说，这些试验表明，洛哌丁胺与安慰剂相比，对治疗腹泻更有效(通过减少排便频率和改善粪便性状)，但对缓解腹胀、腹部不适和IBS总体症状无效。
胆汁酸螯合剂 — 对于使用止泻药后仍有持续性腹泻的患者，我们使用胆汁酸螯合剂(如，考来烯胺、考来替泊、考来维仑)。然而，这些药物的应用存在争议且因胃肠道副作用而受限，包括腹胀、肠胃气胀、腹部不适和便秘[2]。
对IBS-D患者使用胆汁酸螯合剂的依据是：高达50%的功能性腹泻和IBS-D患者有胆汁酸吸收不良[62,63]。胆汁酸通过刺激结肠分泌和蠕动而导致腹泻。在一项随机试验中，24例IBS-D患者接受考来维仑(1.875g，一日2次)治疗或安慰剂，结果显示，考来维仑延长了结肠传输时间，与安慰剂相比平均延迟4小时[64]。
5-羟色胺3受体拮抗剂 — 阿洛司琼是一种5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine-3, 5HT-3)受体拮抗剂，已获批用于治疗症状持续6个月且所有其他常规治疗无效的、以重度腹泻为主型IBS女性患者。阿洛司琼可以调节来自胃肠道的内脏传入神经活动，从而减少结肠蠕动和分泌，可以改善腹痛[65-67]。一项包括14项随机试验的meta分析显示，5HT-3受体拮抗剂阿洛司琼或西兰司琼使IBS症状总体改善，并缓解了腹痛和腹部不适[68]。阿洛司琼因存在缺血性结肠炎的副作用和严重便秘的并发症而撤出美国市场。然而，评估上市后资料后，目前在美国阿洛司琼可以在限制条件下使用，起始剂量应低于之前批准的剂量，并且应由加入了阿洛司琼处方计划的医生开具处方。(参见 “盐酸阿洛司琼(Lotronex)治疗肠易激综合征”)
可用昂丹司琼代替阿洛司琼，但前者缓解腹痛的效果可能并不优于安慰剂。在一项随机交叉试验中，120例IBS-D患者被分至昂丹司琼(起始剂量4mg)治疗组或安慰剂组治疗5周，结果显示，昂丹司琼明显改善了粪便性状、排便频率和排便急迫感，但没有明显改善腹痛[69]。
艾沙度林 — 艾沙度林兼具μ阿片样受体激动剂和δ阿片样受体拮抗剂活性，只能轻微减少IBS患者的腹泻[70]。艾沙度林与重症急性胰腺炎发生率增加相关，故应仅用于所有其他药物治疗无效的重度IBS-D特定患者[5,71]。艾沙度林尝试治疗12周无效则应停药。艾沙度林的禁忌证包括胆道疾病史、胰腺炎史、重度肝损伤(Child-Pugh C级)史和酗酒史。上市后监测显示，艾沙度林使用者的重症急性胰腺炎发生率较高，因此该药禁用于无胆囊的患者[72]。两项Ⅲ期试验表明了艾沙度林的有效性，共计2427例IBS-D成人患者随机分入艾沙度林75mg组、艾沙度林100mg组或安慰剂组，一日给药2次，两项试验分别为期26周和52周[73]。主要终点是第1周到第12周和第1周到第26周中至少50%的日子出现复合缓解(同一日腹痛减轻且粪便性状改善)的患者比例。在两项试验中，从第1周到第26周，艾沙度林组(100mg，一日2次)与安慰剂组相比，达到主要终点的患者比例显著更高(29% vs 19%；33% vs 20%)。与艾沙度林相关的最常见不良事件为恶心、便秘和腹痛。接受艾沙度林治疗的患者中有0.3%出现胰腺炎。所有胰腺炎病例都发生在有胆系疾病(Oddi括约肌痉挛和胆泥)或饮酒的患者中。
腹痛和腹胀 — IBS引起腹痛的患者，我们按需给予解痉药物。对于IBS-C患者，我们仅在治疗便秘后仍有腹痛的情况下才开始使用解痉药物。对使用解痉药后仍持续腹痛的患者，我们推荐尝试抗抑郁药治疗。对于无便秘的中度至重度IBS患者，尤其是有腹胀的患者，若其他治疗无效，我们建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。(参见上文‘调整膳食’)
解痉药 — 解痉药应按需给药和/或在预计会出现能使疾病恶化的应激原时给药。解痉药可以短期缓解IBS患者的腹痛症状，但其远期疗效尚未确定[15,74]。
解痉药包括直接松弛肠平滑肌的药物(如美贝维林和匹维溴铵)和通过抗胆碱能或抗毒蕈碱特性起作用的药物(如，双环维林和莨菪碱)[15]。解痉药和薄荷油通过选择性抑制胃肠平滑肌，减少刺激性结肠运动，可能对存在餐后腹痛、排气、腹胀和排便急迫感的患者有益[75-80]。一项2011年的meta分析显示，与安慰剂相比，解痉药显著改善了患者的腹痛、总体评估结果和症状评分。亚组分析显示，西托溴铵/双环维林、薄荷油、匹维溴铵和曲美布汀带来了有统计学意义的获益[81]。
常用剂量如下：
●双环维林：口服，一次20mg，一日4次，按需给药
●莨菪碱：0.125-0.25mg，口服或舌下给药，一日3-4次，按需给药
●莨菪碱缓释剂：0.375mg，口服，每8-12小时1次；或0.75mg，口服，每12小时1次
抗抑郁药 — 抗抑郁药除了改善心境，还有镇痛作用[15,81-84]。TCA也可通过其抗胆碱能作用延长肠内容物传输时间，可能帮助改善以腹泻为主的IBS患者[5]。鉴于对肠内容物传输时间的影响，TCA应慎用于便秘患者[82,85]。
抗抑郁药用于治疗IBS腹痛时，应从小剂量开始。应根据耐受和反应情况调整初始剂量。由于抗抑郁药起效延迟，应经过3-4周的治疗尝试后才考虑增加剂量。阿米替林、去甲替林、地昔帕明和丙米嗪的起始剂量为睡前10-25mg。如果患者对一种TCA不能耐受，可以尝试另外一种。
与TCA相比，针对其他抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)的相关文献较少，且这些少数已发表试验(主要针对SSRIs)的结果不一致[81,84,86-93]。2015年的一项meta分析纳入了12项在IBS成人患者中应用抗抑郁药的随机试验，该分析得出结论认为，与安慰剂相比，抗抑郁药对改善总体IBS症状明显更有效(RR 1.38，95%CI 1.08-1.77)[93]。然而，亚组分析显示，相比对照组，采用TCA(而不是SSRIs)治疗可使总体症状改善。由于缺乏始终如一的高质量证据证实SSRIs/SNRIs治疗可改善症状，故我们不使用其治疗IBS[4,94]。对抑郁为辅助因素的IBS患者，也可以使用SSRIs/SNRIs[86]。
与成人相比，支持儿童使用抗抑郁药的证据有限[95]。这在一项多中心试验中得以阐明，该试验将83例功能性胃肠病儿童随机分为抗抑郁药组及安慰剂组，进行为期4周的治疗[96]。主要终点为儿童对疼痛缓解和改善感的评估。4周时，阿米替林组和安慰剂组在达到主要终点的发生率上差异无统计学意义(63% vs 58%)。研究者指出，更长时间和更大剂量的抗抑郁药可能会产生不一样的结果，而且由于多种因素在儿童中可能有较大的安慰剂效应。在另外一项试验中，33例青少年患者分为抗抑郁药组和安慰剂组，结果显示，在较长的治疗周期后，抗抑郁药对降低腹泻和腹痛有效，在10周时患者报告的腹泻和右下腹疼痛均得到改善[97]。然而，由于存在方法学局限性和样本量小，这项试验的结论应谨慎解读。
抗生素 — 虽然不应常规推荐对所有IBS患者使用抗生素，但对于无便秘的中度至重度IBS患者，尤其是有腹胀症状的患者，如果其他治疗(如，低FODMAP膳食、解痉药、TCA)无效，我们建议尝试2周的利福昔明治疗。利福昔明治疗见效的患者症状复发时，可再次使用该药[5]。(参见上文‘调整膳食’)
一项对5项随机试验的meta分析显示，与安慰剂相比，利福昔明能更有效的改善IBS总体症状(OR 1.57)，并且明显更有可能减少腹胀(OR 1.55)[98]。然而，该meta分析中的随机试验随访时间相对较短，且无便秘IBS患者的腹胀改善效果程度小[99-103]。
被纳入meta分析的两项最大型的随机试验(TARGET 1和TARGET 2)表明，与安慰剂相比，利福昔明治疗也能改善腹泻。在这些试验中，1260例无便秘的IBS患者被分为利福昔明治疗组(550mg，一日3次)或安慰剂组，持续治疗14日，然后随访10周[103]。在随访的最初4周，与安慰剂组相比，利福昔明组的患者更有可能报告IBS总体症状的充分缓解(41% vs 32%)，同时利福昔明组患者也更有可能报告腹胀的充分缓解(40% vs 30%)和一日粪便性状的改善(76% vs 66%)。在余下的随访期中，利福昔明治疗组的患者继续报告更好的症状缓解。
益生菌 — 不推荐IBS患者常规进行益生菌治疗。虽然有研究表明益生菌可改善症状，但获益程度及最有效的益生菌菌种和菌株尚不确定[104]。(参见 “益生菌用于胃肠道疾病”，关于‘肠易激综合征’一节)
难治性症状
小部分IBS患者存在难治性症状。对于药物辅助治疗后仍持续存在症状的患者，应仔细重新进行评估，特别注意持续症状的类型、症状改变的程度、患者对药物治疗的依从性，以及是否出现提示应进一步评估的警示特征。(参见上文‘转诊指征’)
行为治疗 — 有精神障碍相关顽固性症状的患者，可从行为改变联合抗抑郁药治疗中获益[105]。(参见上文‘抗抑郁药’)
抗焦虑药 — 抗焦虑药在IBS患者中的使用，应仅限于短期(少于2周)应用以减轻可能促进症状的急性情境性焦虑[9]。抗焦虑药的副作用包括发生成瘾、撤药反弹、药物相互作用的风险。此外，苯二氮卓类药物可通过激动γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid, GABA)受体来减少脑5-羟色胺，从而导致疼痛阈值降低。
其他治疗 — 其他一些治疗虽然已在IBS患者中作了评估，如草药、针刺治疗、酶补充剂、粪便菌群移植(fecal microbiota transplantation, FMT)和肥大细胞稳定剂，但它们对治疗IBS的作用仍不明确[106-110]。
●酮替芬–基于肥大细胞激活会促进内脏高敏感性的理论，已有人研究过酮替芬(一种肥大细胞稳定剂)治疗IBS的效果。一项包含60例患者的随机试验表明，基线时对于直肠气囊扩张高度敏感的患者，酮替芬治疗8周提高了直肠扩张带来不适的阈值，而对于基线时敏感性正常的患者无此影响[110]。虽然试验提示接受酮替芬治疗患者与安慰剂组患者相比，症状有所改善，但结果并无统计学意义。
●粪便菌群移植–在一项随机试验中，90例IBS-D和IBS-M患者被分为两组，分别接受通过结肠镜进行的活性(新鲜或冰冻)供体FMT或安慰剂FMT[111].3个月时，与安慰剂FMT组相比，活性FMT组中IBS症状严重性评分降低的患者明显更多(65% vs 43%)。但该差异并未维持到12个月时。该研究未进行基线或FMT后进行粪便微生物多样性评估，且排除了IBS-C患者。其他RCT未能证实FMT的疗效[112,113]。还需要更多研究以证实是否有特定患者亚组可获益于FMT以及最佳FMT剂量[114]。
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